龐友財作品 醫聖 醫聖 作品相關 心肺復甦術
心臟由於某些臨時發生的原因，突然停止搏動或發生心室纖維性顫動，以致不能維持血液循環，尤其是中樞神經的血液供應，應該立即進行正確、積極的復甦搶救，不然病人將在短期內因全身缺氧而死亡。
圖1胸外心臟按壓及人工呼吸
21電極置於心尖部及肩胛下部
22電極置於心尖部及胸骨上部
圖2心室纖維性顫動胸外電擊去顫術
心肺復甦方法心跳、呼吸停止後，必須立即開始人工呼吸和心臟按壓。最簡單的人工呼吸是口對口有節律的吹氣。吹氣時，可用手捏鼻孔，如有條件，在維持口對口吹氣的同時，趕緊準備氣管內插管，接上麻醉機或呼吸機，使能吸入氧氣，排出二氧化碳。
心臟按壓分胸外按壓和開胸按壓兩種。過去多作開胸心臟按壓，近年來則大多首先採用胸外心臟按壓。只有在胸外按壓不見好轉時才改用開胸心臟按壓。在胸部嚴重外傷，發生心臟停搏時，宜作胸內心臟按壓，以便同時解除可能存在的胸內損傷。在開胸手術過程中發生心臟停搏時，可立即進行胸內按壓。在開腹手術過程中發生停搏時，則立即切開橫膈作胸內心臟按壓。
一、胸外心臟按壓術
將病人仰臥於硬板牀上或地上，頭部不要高於心臟水平面，以利按壓時增加腦部血流，雙下肢擡高15°，利於下肢靜脈迴流，以增加心臟排血量。急救者站在病人左側，右手示、中指併攏沿右側肋緣觸及與胸骨交界處，左手掌縱軸與胸骨體方向平行壓在胸骨體下半部，右手壓在左手上。急救者伸直手臂，借上半身力量，將胸骨下半部向脊柱方向有節奏地衝擊性按壓。這種動作可使胸骨向下塌陷3.8～，使心臟間接受壓，排空心內血液。在放鬆壓迫時，胸骨又借兩側肋骨和肋軟骨的彈性而恢復原位，心臟同時被解除壓迫，加之胸內負壓增加，靜脈血即可迴流至心房，以充盈心室。擠壓次數應維持每分鐘80～100次，與人工呼吸的比例爲5∶1。擠壓太快時，靜脈血來不及充盈心臟又被擠了出來，反而達不到維持循環的效果[圖1]。小兒胸壁軟，活動度更大，應適當減輕擠壓力量，僅用一隻手掌，甚至幾個手指即可，但每分鐘擠壓次數可增至100次。按壓有效時，頸動脈或股動脈應能觸及擠壓時的搏動，病人面色好轉，瞳孔縮小，血壓重新聽到，甚至恢復自主呼吸。只要按壓有效，即應繼續胸外按壓，同時進行心內藥物注射（見開胸按壓術）。
如有心室纖維性顫動，可用胸外去顫器去除（簡稱去顫）。即將兩個電極板塗上導電膏（或鹽水紗布包裹）後，分別緊壓在心前區和後胸左肩胛下區，以100～360瓦秒（焦耳）直流電電擊去顫。後胸電極板有時也可放在胸骨上部[圖2]。
（2）電極置於心尖部及胸骨上部
如能摸到心臟跳動，說明心臟已經復跳，即可停止按壓；如果不見效果，應及時改用開胸心臟按壓術。
二、開胸心臟按壓術
病人仰臥。爲了爭取時間，皮膚可只作簡單消毒或先不消毒，待心臟復跳後再補作消毒和鋪單。自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進胸（因心臟已經停跳，切斷血管並不出血，也不需止血），立即將手伸入切口，進行心臟按壓；同時安置胸腔自動拉鉤，擴開切口。如顯露不佳，可將第5肋軟骨切斷，擴大切口。
31將手伸入左胸進行心臟按壓
32單手按壓法
33推壓法
34雙手按壓法
圖3開胸心臟按壓術
圖4心室纖維性顫動胸內電擊去顫術
按壓的操作方法有3種[圖3]：
1.單手按壓法術者站在病人左側，右手握住心臟，拇指和大魚際放在右室前側，另4指平放在左室後側。注意應使手指與心臟的接觸面儘可能大，避免用指尖抓擠，以減少對心肌的損傷，甚至穿孔。擠壓時應避免心臟扭曲，用力要均勻、有節奏，頻率是每分鐘60～80次。擠壓動作宜稍慢，放鬆時應快，以利血液充盈。右手疲勞時可改用左手。
2.單手壓向胸骨法術者右手拇指牢牢固定於切口前方，即胸骨上，其餘4指放在左心室後方，將心臟壓向胸骨縱隔面，有節奏地推擠。按壓時，力的傳導爲右手掌指→左心室壁→室間隔→右心室壁→胸骨。相當於兩個面的力量均勻壓在室間隔。按壓頻率，成人每分鐘60～80次。注意在按壓時不要壓心房，不要使心臟扭轉移位，手指力量不要作用在心臟的一點上。每次按壓完，要迅速放鬆，使腔靜脈血充分迴流入心房、心室。
3.雙手按壓法右手放在心臟後面，左手放在心臟前面，兩手有節奏地按壓和放鬆。這種方法適宜於按壓較大的心臟。
心臟按壓時不要切開心包，既有利於爭取時間，又可減少心肌的損傷；但可在心臟前側分開縱隔胸膜，使按壓更爲有效。如果心包外按壓不能使心臟復跳，或如有心室纖維性顫動，作心包外去顫失敗時，應在膈神經前方切開心包，直接按壓心臟。
如果按壓有效，可見心肌張力逐漸增強，柔軟、擴大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉爲鮮紅。如有心室纖維性顫動時，肌纖維細小的顫動可漸變粗，最後甚至自動恢復心跳。此外，和胸外按壓一樣，可見面色好轉，瞳孔縮小，呼吸恢復，並觸及大動脈搏動，聽到血壓。
如果心室纖維性顫動不能自行復跳，則應作電擊去顫。去顫前應先作按壓，改善心肌缺氧，加強心肌張力，使顫動波由細顫變成粗顫。必要時，應用藥物去顫。首先選用腎上腺素1ｍg靜脈推注法，使顫動波由細變粗，再用2%利多卡因1～2ｍg/kg靜脈推注去顫。如利多卡因藥效不佳，可用溴苄胺和適量5%碳酸氫鈉。目前認爲主要給藥途徑以靜脈最安全、可靠，爲首選藥，且以膈肌以上的靜脈爲好，氣管內給藥爲次選。氣管內給藥後要立即正壓通氣，使藥物彌散到兩側支氣管，經支氣管粘膜的毛細血管吸收入左心。心內注射途徑易造成心肌、心內膜損傷。近年來實驗研究認爲心臟復甦中腎上腺素最佳劑量爲2.1～，可明顯增加冠狀動脈的灌注血流量。但應注意如此大劑量也是腎上腺素毒性反應的劑量，可能引起心肌細胞收縮帶壞死，損害心肌和血管，復甦後產生胸腹痛、一過性高血壓和肺水腫。還可注射10%葡萄糖酸鈣或3～5%氯化鈣10ｍl，使心肌張力增強。然後將兩片用鹽水蘸溼的（或用鹽水紗布包裹的）電極板分別緊貼在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流電電擊去顫[圖4]。一次電擊無效時，可繼續按壓，並重復注射擬腎上腺素類藥物，再次電擊去顫。必要時可提高電壓。去顫成功後常自動恢復心跳，或經過心臟按壓後復跳。反覆電擊無效時，應加用5%碳酸氫鈉200～300ｍl，或11.2%乳酸鈉100～200ｍl，以糾正缺氧後的酸中毒，必要時可反覆注射。同時，可在心室內注射1%普魯卡因5ｍl，或利多卡因100ｍg，或普魯卡因酰胺100～200ｍg，以減低心肌的應激性。此外，應注意循環量是否充足，考慮加快輸血，甚至動脈輸血，並可直接經主動脈加壓注射血液，以灌注冠狀動脈。只要心肌對各種治療有所反應，即應堅持搶救，不可輕易放棄。
在心跳恢復，血壓逐漸穩定後，胸壁和心包切口即開始出血，應予仔細結紮止血，並沖洗心包腔和胸腔。在膈神經後側作心包引流切口，縫合心包。在第8肋間腋後線作胸腔插管引流後，分層縫合胸壁。
[術中注意事項]
1.在發現病人神志昏迷，呼吸停止，脈搏和心音消失，以及聽不到血壓等症狀後，即應當機立斷，立刻進行胸外心臟按壓和人工呼吸，切不可因爲反覆測聽血壓，更換血壓計，另請別人檢查，等候其他醫師確診，或等候心電圖檢查等而錯過最寶貴的搶救時機。
2.進行搶救要沉着、冷靜，隨時觀察病人變化，及時採取相應的措施（如決定輸液、輸血的量和速度，心內注射藥物的時機、種類和劑量，判斷是否應改作開胸按壓，選擇合適的時機電擊去顫等等）。每一項措施及病人情況的變化，必須由專人及時按順序詳細記錄，以便隨時設計，修改搶救計劃，並供事後總結經驗。
3.進行胸外按壓時應細緻，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心內注射時，針尖應刺在第4肋間胸骨左緣以外處，以免損傷胸廓內動、靜脈或刺破肺組織而造成胸腔內出血、氣胸，或張力性氣胸。
4.如在開胸切開皮膚時見有活動性出血，說明心搏並未停止，應即中止手術，嚴密觀察。
5.心跳恢復後，有可能再度停搏或發生心室纖維性顫動，搶救人員應留在現場，嚴密觀察。在心臟輸出量減少之前就應加作心臟按壓，維持血液循環，以免再次停搏。
[術後處理]
1.注意糾正低血壓心臟復跳後，常因中樞神經系統功能不全、心肌收縮無力、血容量不足、呼吸功能不全、電解質紊亂、酸中毒或微循環衰竭等原因，出現低血壓。應及時查明原因，針對各種情況進行治療，以便維持有效的血液循環。升壓藥可以提高血壓，但長期應用後會因增加腦、心、腎血管的阻力而加重安們的缺氧，應在血壓回升穩定後及時逐漸減量直至停用。如脈壓小、心音低、心率快而弱、末梢循環逐漸惡化和升壓藥的濃度要加大才能維持血壓平穩時，可加用冬眠藥物、硝普鈉或苄胺唑啉（rｅgitinｅ）等血管舒張藥，以改善微循環，增加內臟灌注，減輕心臟負擔。有心力衰竭時，可用毛花強心丙（西地蘭）等強心藥物。
2.作好人工呼吸心跳恢復後，應作好人工呼吸，及早糾正缺氧，排除二氧化碳。如呼吸遲遲不恢復，即應考慮有腦水腫影響呼吸中樞。
3.預防和治療腦水腫關係到心臟復跳後能否恢復神志，搶救最後能否成功的問題，須加重視。
⑴降溫：在開始搶救時，應及早用冰塊降溫，最好用冰袋或冰帽作頭部選擇性降溫，使體溫降至30℃～33℃，頭部溫度降至28℃。降溫後腦組織代謝降低，耗氧減少，對缺氧狀態較能耐受，腦水腫的發生也可減慢。心跳恢復後，腦組織缺氧還不能立即糾正，應繼續降溫，直至中樞神經功能恢復、聽覺恢復並穩定後爲止。
⑵人工冬眠：冬眠藥物亦可降溫，並使小動脈括約肌鬆弛，降低末梢阻力，增加內臟血液循環。常用的冬眠藥有：冬眠靈50ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合爲一劑；或海特琴、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合爲一劑。一次可用一劑、半劑或更小量。小兒按體重計算，冬眠靈、非乃根、杜冷丁（1歲以內不用）各1ｍg/kg，海特琴kg。
⑶脫水療法：20%甘露醇（或25%山梨醇）250ｍl，或50%葡萄糖100ｍl快速靜脈點滴，或肌肉或靜脈注射速尿等脫水劑，以消除腦水腫。即使正常復甦後，輸液量也應限制在1，500～2，000ｍl/d，以保持脫水狀態，但應保持尿量在30ｍl/h以上。
⑷控制抽搐：腦缺氧將引起功能障礙，出現昏迷、抽搐；而抽搐可增加身體耗氧，增加缺氧，加重心、腦的功能障礙，應積極控制。靜脈或肌肉注射安定5～10ｍg或苯巴比妥鈉0.1～可控制抽搐，但須注意避免呼吸抑制。
⑸高壓氧治療：3個大氣壓環境下吸氧，可增加血氧張力15～20倍，減輕腦缺氧。但應避免氧中毒，增加周圍血管阻力，反而減少腦血流量。
⑹鈣通道阻滯劑的應用：利多氟嗪（lidoflａzinｅ）較硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血壓和產生心臟阻滯，臨牀用於腦保護，劑量爲1ｍg/kg。
⑺遊離基清除劑：維生素ｃ、維生素ｅ、硒酸鹽、l蛋氨酸、氯丙嗪、異丙嗪等。
⑻大劑量皮質激素：抑制血管內凝血、減低毛細血管通透性、維持血腦屏障完整、減輕腦水腫、穩定溶酶體膜。常用地塞米松，首次劑量1ｍg/kg，維持量kg·h。
4.糾正電解質紊亂缺氧將造成酸中毒、細胞外液低鈉、低鈣和高鉀，必須糾正。常用的鹼性緩衝藥爲5%碳酸氫鈉，亦可用11.2%乳酸鈉。
所需5%碳酸氫鈉量（ｍl）＝[正常ｃo2結合力（60容積%）－測得ｃo2結合力／2.24］×0.5×體重(kg)
先補充半量，然後按情況增減。
所需11.2%乳酸鈉量（ｍl）＝[正常ｃo2結合力－測得ｃo2結合力/2.24]×0.3×體重(kg)
用法同碳酸氫鈉。
5.腎功能不全的治療
⑴少尿期：限制進液量爲500ｍl/d，熱量2，000ｃａl，限制蛋白，只給碳水化合物和脂肪。如有高鉀，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉和葡萄糖及胰島素促使鉀離子進入細胞內，並用氯化鈣對抗鉀離子對心臟的抑制作用。嚴重少尿或無尿時，應作腹膜或血液透析。
⑵多尿期：及時按尿量補充丟失的大量水和電解質。