第45章 水氣病脈證並治第十四 (2)

16問曰:病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微咳喘。審如師言,其脈何類?師曰:寸口沉而緊,沉爲水,緊爲寒,沉緊相搏,結在關元,始時當微,年盛不覺,陽衰之後,營衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,喉咽塞噎,脅下急痛。醫以爲留飲而大下之,氣擊不去,其病不除。後重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水谷不化,面目手足浮腫。又以葶藶丸下水,當時如小差,食飲過度,腫復如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢,則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣,令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病當在後。

講解:寸口脈沉緊,沉爲水,緊爲寒,寒水結在關元,開始時輕微,加之年輕氣盛故不察覺。待年事稍長,營衛不諧陽衰陰進,則寒結擾動,發病類似奔豚:氣上衝胸,胸中疼痛,脅下急痛,喉咽塞噎如有炙肉阻結,醫者誤以爲裡有留飲而大下之,下後氣衝不減,復誤吐而重傷津液,津傷則虛,胃燥則煩,咽乾欲飲水,胃虛而裡有寒飲,則小便不利,水谷不生,面目手足俱腫。醫者又以葶藶丸即葶藶大棗瀉肺湯爲丸下其水氣,當時稍有緩解,但胃氣過虛,飲食過度則腫復如前,氣上攻衝則胸脅苦滿,狀若奔豚,水與氣同上則面目浮腫,咳喘氣逆,此時當治其氣上衝,再治其咳喘,最後治結在關元之寒飲,以先治新病,後治宿疾。本節文字冗長,四六文體,非仲景之風。

17風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。

【防己黃芪湯】

防己一兩,黃芪一兩一分,白朮三分,甘草(炙)半兩。

右剉,每服五錢匕,生薑四片,棗一枚,水盞半,煎取八分,去滓,溫服,良久再服。

講解:本條“腹痛者加芍藥”恐爲後人加入,當去。汗出惡風爲表虛不固,身重爲多溼。與水多之腫有別,脈浮爲溼邪在表,治以實表爲法,防己黃芪湯主之。

本方爲桂枝湯去桂枝、芍藥,加防己、黃芪、白朮而成。無表邪則去桂,津液未傷則去芍藥,黃芪、甘草、生薑、大棗四藥相伍,補中健胃而外以實表,另以白朮、防己祛水。本條雖以症狀相似而言風水,但據方義而言,並非發汗之劑,屬皮水之列。

18風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。

【越婢湯】

麻黃六兩,石膏半斤,生薑三兩,大棗十五枚,甘草二兩。

右五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風者加附子一枚,炮。風水加術四兩。(《古今錄驗》)

講解:風水,除有一身俱腫之水氣,脈浮惡風之表證,尚有裡熱迫汗連續外出,但又非陽明之蒸蒸發熱、濈然汗出,不渴爲風水可汗之徵,故與越婢湯解表利水而清裡熱,方後加減爲後人添入。

19皮水爲病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。

【防己茯苓湯】

防己三兩,黃芪三兩,桂枝三兩,茯苓六兩,甘草二兩。

右五味,以水六升,煮取二升,分溫三服。

講解:皮水,水在皮膚中,故四肢腫,若四肢微微動搖,爲水氣相擊上衝之象,防己茯苓湯主之。

方中桂枝、甘草平衝,大量茯苓祛水,三者相伍,可以治療四肢瞤動,防己、茯苓利水,黃芪實其絡脈之虛,既可逐水外出,又可防其病復。

20裡水,越婢加術湯主之;甘草麻黃湯亦主之。

【越婢加術湯】

(方見上,於內加白朮四兩,又見腳氣中)

【甘草麻黃湯】

甘草二兩,麻黃四兩。

右二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取三升,溫服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎風寒。

講解:裡水,爲由小便不利而引起之水氣病,當利其小便,越婢加術湯主之,前文已經論述,但甘草麻黃湯似非治裡水之劑,裡水不利小便,僅發其汗,非其治也。此方或可用於無汗而喘,其症急迫之風水爲病。

21水之爲病,其脈沉小,屬少陰;浮者爲風;無水虛脹者爲氣;水發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯。

【麻黃附子湯】

麻黃三兩,甘草二兩,附子(炮)一枚。

右三味,以水七升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升半,溫服八分,日三服。

【杏子湯】(未見,恐是麻黃杏仁甘草石膏湯)

講解:水氣病,脈沉小,即脈微細,屬少陰病,若脈浮則是太陽病,二者皆屬表,均可發爲風水,發汗則愈。但僅是虛脹,內無水飲,外無水證者爲氣病,不可發汗。可發汗者,少陰脈沉者,宜麻黃附子湯;太陽脈浮者,宜杏子湯。杏子湯後世有人認爲即麻杏石甘湯,有人認爲是甘草麻黃湯加杏子,但均屬臆測,而無實據,根據《傷寒論》第39條既言水氣爲病,又與少陰證相鑑別,且方證相配合理,方中又有杏仁,恐當是大青龍湯。

22厥而皮水者,蒲灰散主之(方見消渴中)。

講解:厥者爲血少,再發皮水,不可發汗,只可利其小便,蒲灰散主之,觀方藥組成,其證當有熱象。

23問曰:黃汗之爲病,身體腫(一作重),發熱汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得爲之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜芪芍桂酒湯主之。

【黃芪芍桂苦酒湯】

黃芪五兩,芍藥三兩,桂枝三兩。

右三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日乃解。若心煩不止者,以苦酒阻故也(一方用美酒醴代苦酒)。

講解:黃汗病,身腫、發熱、汗出而渴,狀似風水,但汗出色黃,脈沉,爲二者不同。汗出入水爲黃汗發病原因之一,並非所有黃汗病皆由此來。黃汗病,喪失大量體液以致渴,不可再發其汗,芪芍桂酒湯主之。

方中黃芪補虛,桂枝、芍藥和其營衛,苦酒即醋味酸收斂,杜其汗出。服後突然汗止,而心煩,服至六七日可除。

24黃汗之病,兩脛自冷;假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮盜汗出者,此勞氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯。發熱不止者,必生惡瘡。若身重,汗出已輒輕者,久久必身。即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁,小便不利,此爲黃汗,桂枝加黃芪湯主之。

【桂枝加黃芪湯】

桂枝三兩,芍藥三兩,甘草二兩,生薑三兩,大棗十二枚,黃芪二兩。

右六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾飲熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗;若不汗,更服。

講解:黃汗與歷節之區別在於兩脛冷熱,黃汗爲水氣病,水寒就下,兩脛發冷;歷節亦汗出色黃,但其爲溫熱病,兩脛當熱。黃汗有三大主症:汗出、發熱、身腫痛,以下詳論之。飯後汗出,入夜盜汗,非有熱,爲虛勞所致,汗出已,當熱去身涼,若反而發熱說明精氣外泄,邪留於裡,正不勝邪,久之傷及血脈,始則瘀血,肌膚甲錯,甚則蝕肉腐肌,生爲惡瘡。若停溼停水而身重,汗出水氣隨之外泄則身體輕快,黃汗衝氣挾水上攻,則身瞤動,胸中痛,水隨氣上衝則上有汗,下無汗,水氣不衝之時,稽留腰間則腰髖無力而疼痛,水氣於皮中如有蟲爬行,甚者水飲衝氣影響胃氣則不能食,有水則身重,在表營衛不和則身疼。水困於裡則煩躁,小便不利,此爲黃汗,桂枝加黃芪湯爲其正治。

方中桂枝解表去熱,黃芪補其表虛,以治黃汗。曾治一女性患者,西醫診爲肝硬化,其面黧黑,腰部疼痛行走困難。屢服治肝方藥罔效,雖無黃疸,但偶然發現其衣領沾有黃汗,遂與桂枝加黃芪湯,很快康復。黃汗一病,臨牀少見,但確實存在,至於其終屬何病,病因如何,其黃由何而來,尚未可知,有待後人探討。

25師曰:寸口脈遲而澀,遲則爲寒,澀爲血不足。趺陽脈微而遲,微則爲氣,遲則爲寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷則營衛不利;營衛不利,則腹滿腸鳴相逐,氣轉**,榮衛俱勞;陽氣不通即身冷,陰氣不通即骨疼;陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁;陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散;實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分。氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。

【桂姜草棗黃辛附子湯】

桂枝三兩,生薑三兩,甘草二兩,大棗十二枚,麻黃二兩,細辛二兩,附子(炮)一枚。

右七味,以水七升,煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服,當汗出,如蟲行皮中,即愈。

講解:寸口脈遲澀,遲爲有寒,澀者血不足,趺陽脈微而遲,微爲胃氣虛,遲者爲寒,合觀寸口脈與趺陽脈爲“寒氣不足”之象:寒爲有寒,氣爲胃氣不足,不足指血不足。寒氣不足,血不及四末則手足逆冷,營衛被寒所凝滯則不利,營衛不利,津液內停而爲水,寒水相逐症見腹脹、腸鳴、氣於腹部轉動,終致營衛勞傷虛竭。衛氣不行則身冷,血液凝滯則身體疼痛,即是表證,陽前通,陰失陽則惡寒,陰前通,陽失陰則麻痹不仁,此處陰陽即指榮衛,必須陰陽相得,互相配合,使寒水之氣得以消散而不凝滯,人體正氣正常運行而無痹阻,本句即言治法,與桂枝去芍藥加麻辛附子湯對應。實者矢氣,虛者遺溺,皆營衛不利,寒水在裡所致,名曰氣分,與血分相對。其治法既需麻黃附子細辛湯通陽解表,又需以桂枝湯調和營衛,安中養液,因其胃虛,故去寒性之芍藥。本方應緊接於“名曰氣分”之後,“氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作”一句爲衍文,屬後文枳術湯證,當去之。

26心下堅大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。

【枳術湯】

枳實七枚,白朮二兩。

右二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中軟,即當散也。

講解:心下堅大如盤,即胃中停水,旋盤爲旋制涼粉時所用器具,周邊棱角明顯,胃中停水而外觀邊棱明顯如旋盤,爲水飲所致,枳術湯主之。

方中白朮利水,枳實行其氣使水隨氣下。臨牀上僅是水飲爲病,不會邊如旋盤,當內有癥結,如肝硬化,纔可致此。

附方

【《外臺》防己黃芪湯】

治風水,脈浮爲在表,其人或頭汗出,表無他病,病者但下重,從腰以上爲和,腰以下當腫及陰,難以屈伸(方見風溼中)。

講解:本條形似風水,但實爲皮水。二者脈皆浮,皆有水,區別在於有無表證,本條言但頭汗出,表無他病,即知非風水之病。水性就下則下重,腰以下自前陰至腿腫甚,難以屈伸。

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