(第326條~第381條)326厥陰之爲病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。
講解:厥陰病亦是津液不足、血液已虛之證,津不足則渴,消渴爲渴之甚者,下寒趁上虛而上衝則氣上撞心,胸中陽氣被遏不能下布則自覺疼熱,厥陰位於半表半里,其胃無病,可自知飢餓,寒飲上衝,則雖飢而不能食,古人多食生冷,飲食不潔,蚘蟲易生,蚘者“蛔”也,寒氣上衝,蚘受波及,隨之上越而致吐蚘,但厥陰病絕非全部吐蚘,吐蚘者亦絕非全屬厥陰。虛寒證不可下,若誤以心中疼熱爲實證而下之,入於裡而下利不止。半表半里胸腹腔間,包納諸多臟腑,邪充斥於此,易誘發多種臟器產生病變。半表半里之病複雜多變,很難爲這種病證做一完整概括之提綱,故少陽、厥陰提綱證略顯片面,並不能涵蓋所有少陽、厥陰病證的特點。
臨牀辨證,表證脈浮有二:發熱惡寒爲太陽,無熱惡寒,脈微細、但欲寐,爲少陰。裡證亦有二:或大便不通或熱結於裡爲陽明病;腹滿而嘔,食不下,自利益甚,爲太陰,除去表裡一切之病皆在半表半里,實者、陽者、熱者爲少陽病,虛者、陰者、寒者爲厥陰病。《傷寒論》六經排列順序雖與《黃帝內經》所言相同,但前者蘊含辨證理論,即先講表證,再講裡證,除去表裡,所餘者爲半表半里證,而實際上疾病是按照由表傳半表半里,由半表半里傳裡的順序發展的。
327厥陰中風,脈微浮,爲欲愈,不浮,爲未愈。
講解:陰性病轉陽爲自愈,脈微主津液虛,但見於浮,爲由陰出陽,爲欲愈,未見浮,爲未愈。中風者,概言厥陰也。
328厥陰病,欲解時,從醜至卯上。
講解:由醜至卯,爲木旺之時,無臨牀意義。
329厥陰病,渴欲飲水者,少少與之,愈。
講解:厥陰津少,引水自救故渴欲飲水,少少與之,可愈者,非消渴也,可見厥陰病提綱證未能全面概括厥陰病證。
本篇僅此四條以“厥陰病”起手,後文與此四條所論者非同一主題。《玉函經》“辨厥陰病脈證並治”下僅此四條,四條之後,又出“辨厥利嘔噦病脈證並治第十”,因《玉函經》中痙溼暍爲一篇,太陽三篇,陽明至厥陰各一篇,共九篇,故此雲“第十”,厥利嘔噦與後文內容順序相合,當是。恐爲叔和將此二篇合而爲一,以完備其證治內容,與前文體例一致,反致厥陰篇忽而爲虛,忽而爲實,忽而爲寒,忽而爲熱,令人無從下手而研讀。
一者,厥、利、嘔、噦均是與胃有關的證候,胃爲生之本,胃氣存者生,胃氣絕者死。故仲景於六經病後以此篇做一總結,強調顧護胃氣的重要。二者,厥、利、嘔、噦歷屬雜病,置於六經病後,以示六經證治非專爲外感傷寒所設,亦可用於雜病範疇。三者,仲景《傷寒論》是在《湯液經》基礎上發展而來,六經提綱證及欲解時等文字概由《湯液經》承襲而來,仲景亦以爲厥陰提綱證難於附以證治,而後文中烏梅丸證、當歸四逆湯證,恰可補厥陰方證之不足,故並之於後。
330諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。
講解:凡四肢厥逆者,實少而虛多,故不可下之,但其中亦有實證,特此提出虛家不可下之。
331傷寒先厥,後發熱而利者,必自止,見厥複利。
講解:太陽傷寒,胃氣虛,谷氣不達四末則四肢厥冷,胃虛則下利,若發熱,其胃氣已復,其利必自止,胃氣再衰,則厥,利復作。本條語序可改爲“傷寒,先厥而利,後發熱者,必自止,見厥複利”。本條厥利與發熱往復出現,很像半表半里之證。
332傷寒始發熱六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐爲除中。食以索餅,不發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來出而復去也。後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦爲九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此爲熱氣有餘,必發癰膿也。
講解:傷寒開始發熱六日,厥逆九日,比發熱多出三日,而作下利,爲陽退陰進,正不勝邪之勢。厥利爲陰寒證盛,胃氣虛衰證候,則胃不能食,厥利進退正說明陰陽往復交爭之機,最終賴於胃氣。若病人反能食,恐其胃氣將絕,而爲“除中”,故食以索餅以試驗之,索餅,有謂“素餅”,平素所食之餅者,亦有謂“索然無味之餅”,無餡之餅者,意義不大,食餅後不發熱者,胃氣仍在,不爲除中,能食即胃氣回覆,疾病欲愈之象;若食餅之後,熱暴發,熱去人亦亡也,此爲“除中”。“後三日脈之”至本條結尾,當接於“厥反九日而利”之後,根據下文,可知發熱,厥利並見六日,後但厥而下利三日,三日之後又發熱三日,發熱三日時再切脈,其熱連續存在者,說明發熱與厥利同發九日,而此時熱勝寒卻,而熱續在,其病有望當於次日凌晨夜半而愈。若後三日脈數,熱不罷,其熱太過亢奮,肌肉筋骨間蘊熱,營血受傷,當發癰膿惡瘡。
333傷寒脈遲六七日,而反與黃芩湯徹其熱,脈遲爲寒,今與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。
講解:傷寒六七日,多爲傳裡之時,因其脈遲爲寒,傳裡亦必作陰證,即使表證未罷,當先救裡,宜四逆湯,而醫者反與去熱之黃芩湯,胃中更冷,當不可消谷,不欲飲食。若反能食,不必從索餅試之,定爲除中,必死。根據此條則可看出此篇乃爲“六經之病,胃氣爲要”做一總結,而此條則爲最大眼目之所在。
334傷寒,先厥後發熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉爲痹。發熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血。便膿血者,其喉不痹。
講解:本條承前論述厥熱進退。傷寒先厥後發熱,爲陰退陽進,原有下利亦必自止。若熱有餘,亢於上則汗出,汗出亡津液,加之有熱則咽中痛,古人稱其爲“喉痹”,若發熱無汗,其下利亦可自止,不止者,爲有餘,迫於下則複利,熱傷陰分而便膿血,熱下迫而不上炎故不發喉痹。
335傷寒,一二日至四五日厥者,必發熱。前熱者後必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。
講解:本條論述熱厥。太陽傷寒自發病至四五日,先熱後厥,熱與厥相應,熱深者厥亦深,熱微者厥亦微,如白虎湯證,熱氣壅滿於裡,阻礙氣血通暢,可致厥逆,當清之;瓜蒂散證痰實痹阻而致厥,當吐之。此處結實致厥者,當下之。若反發汗傷其津液,則口傷爛赤,若以其爲寒厥與四逆湯,當斃。
336傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日,當復厥,不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。
講解:傷寒,厥冷五日而發熱同爲五日,假若第六日本當復厥之時而不厥,可以自愈,因其發熱五日,厥冷未多於其日數,故可自愈,但若熱有餘,則另當別論。
337凡厥者,陰陽氣不相順接,便爲厥。厥者,手足逆冷者是也。
講解:古人認爲陰陽經氣不可相互順接則爲厥,相當於現代所言動脈、靜脈不可相互銜接而出現手足厥冷。逆者,由外及內、由遠及近稱逆,即指由手指至腕、由腕至肘這一方向。
338傷寒,脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁無暫安時者,此爲藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。令病者靜,而復時煩者,此爲藏寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利。
【烏梅丸】
烏梅三百枚,細辛六兩,乾薑十兩,黃連十六兩,附子(炮,去皮)六兩,當歸四兩,黃櫱六兩,桂枝(去皮)六兩,人蔘六兩,蜀椒(出汗)四兩。
右十味,異搗篩,合治之。以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五斗米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食、飲服十丸,日三服。稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。
講解:本條詳細論述厥之證治。傷寒脈微爲虛,厥爲虛象,至七八日不但手足冷,甚至營衛不行,全身皮膚髮冷,其人躁亂不寧而無有休止,此爲胃氣衰敗,邪盛正衰,正氣無力抗邪,“藏”即指“胃”,此處不出治法,當爲死證。蚘厥,爲厥陰病一證,其人當吐出蚘蟲,且病人可以安靜,但又時時發煩,爲胃中有寒,下寒上衝,迫蚘上擾,入膈則煩,很快得溫而靜,胃中蚘蟲聞食味而復出擾動,故得食後嘔而煩,將蚘吐出而可愈。蚘厥可治,烏梅丸主之,且本方還可治虛寒久利。
方中既用附子、蜀椒、乾薑、細辛大溫大熱之藥溫中去寒,回陽救逆,又用黃連、黃柏苦寒燥溼解煩治利,人蔘、當歸健胃補益氣血,桂枝平衝降逆,烏梅酸斂生津止渴,且於陰虛證中大量用烏梅可制溫藥,以防辛散太過,又可配伍柏、連止利,故以此爲君,臨牀用之,仍以爲丸效果最佳。
339傷寒,熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁,數日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病爲愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。
講解:本條言熱厥。熱少而厥微,僅見指頭寒、嘿嘿不欲飲食、煩躁均爲少陽柴胡證。數日後,小便色白通利,熱證已除,此時欲得食,更可說明其少陽熱證已去,其厥當愈,若嘔、胸脅煩滿之少陽證更重,爲熱有餘而厥亦深,由指頭擴展至手足厥冷,熱盛入裡,傷血則便血。
臨牀柴胡證多可見手足厥冷或指頭寒,切不可以此爲虛而補之。
340病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在**關元也。
講解:本條言沉寒積冷結於下焦,亦可致厥。手足厥冷、不結胸,說明病不在上。小腹滿、按之痛,爲病不在中焦,結在下焦也。寒性就下,熱性上炎,沉寒積冷結在下焦**之處,而非**之裡,其治法當取《金匱要略》之大烏頭煎,大建中湯等。
341傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈。四日至七日熱不除者,必便膿血。
講解:本條言厥熱往復,與前文厥利熱往復同一含義,以厥熱變化可以看出疾病進退之機。傷寒發熱四日,厥僅三日,後又發熱四日,厥冷日少而發熱日多,陽進陰退,其病當愈。若四日至七日發熱始終不除,爲熱太過,傷及營血則便膿血。
342傷寒,厥四日,熱反三日,復厥五日,其病爲進,寒多熱少,陽氣退,故爲進也。
講解:本條與上條恰好相反。傷寒,厥四日,熱三日,又厥五日,寒日漸其多,熱日漸其少,陰進陽退,在虛寒證中,其病更重。
343傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。
講解:本條言藏厥,可與第338條互參。第338條言“七八日膚冷”,本條言“六七日脈微,手足厥冷”,雖然煩躁,但尚未達到“躁無暫安時”,程度輕於前者,尚有可治之機,可灸太沖以溫厥陰,若溫之而厥不還者,爲陰寒太盛,藥力難及,死。
344傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。
講解:傷寒發熱說明邪盛,下利厥逆說明正虛,胃陽不足,出現躁不得臥,即躁之甚者,躁而不煩,爲胃氣已敗,陰寒重證,重之又重,其命難保。
345傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。
講解:下利至甚,無論發熱與否,應急當救裡,四肢厥冷不止,說明其下利已有虛脫之象,亦死。
346傷寒六七日,不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也。
講解:太陽傷寒,六七日前不下利,六七日時,便發熱而下利,爲正敗邪盛之候,其人汗出不止,更傷津液,汗下亡津液,即是亡陽,精氣外脫,必死。有邪而無正,即有陰而無陽。
347傷寒五六日,不結胸,腹濡,脈虛復厥者,不可下。此亡血,下之死。
講解:太陽傷寒五六日,爲內傳半表半里之時,“不結胸,腹濡,脈虛”全無結實之象,此時作厥必由虛來,胃虛谷氣不布,血液不達於四末故厥,爲無血無津,萬不可下,下之利不止,必死。
348發熱而厥,七日,下利者,爲難治。
講解:病本發熱而厥而已,其病尚輕,七日傳裡,裡虛反而下利,爲正虛虛脫之象,爲難治,應引起重視,若其人能食,尚有生機。
349傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。
講解:關以下沉、寸脈浮者謂之促,傷寒見寸脈浮爲表未解,關下沉爲裡虛,若此時手足厥逆,可知胃氣已衰,當舍表救裡,以灸溫其裡,或服四逆湯,此脈促與叔和所言“數中一止”主於熱者不同。
350傷寒,脈滑而厥者,裡有熱,白虎湯主之。
講解:傷寒,脈滑爲裡熱,其厥當爲熱厥,故以白虎湯清其裡熱,熱清則厥愈。
351手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。
【當歸四逆湯】
當歸三兩,桂枝(去皮)三兩,芍藥三兩,細辛三兩,甘草(炙)二兩,通草二兩,大棗(擘)二十五枚(一法十二枚)。
右七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。